Приложение N 1
к Распоряжению главы
муниципального образования
"Город Дубна"
Московской области
от 22 июля 2005 г. N Р-973
АКТ
О ПРОИЗВЕДЕННОМ ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Г. Дубна от "__" _____________ 200__ г.
Объект переустройства ____________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель:
______________________________ ______________________________
Члены комиссии:
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
______________________________ ______________________________
установила:
1. Предъявлены к приемке осуществленные мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(с указанием помещений, элементов, инженерных систем)
2. Ремонтно-строительные работы выполнены:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование и реквизиты производителя работ)
3. Проектная документация разработана:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(состав документации, наименование и реквизиты автора)
утверждена: ___________________________ "__" _____________ 20__ г.
(статус утвердившего лица)
4. Ремонтно-строительные работы произведены:
начало работ "__" ___________ 20__ г.
окончание "__" ____________ 20__ г.
5. На основании осмотра в натуре предъявленных к приемке
перестроенных помещений (элементов, инженерных систем) и
ознакомления с проектной и исполнительной документацией
установлено:
5.1. _________________________________________________________
(соответствует проекту/не соответствует - указать)
5.2. _________________________________________________________
__________________________________________________________________
(замечания надзорных органов (указать): устранены/не устранены)
РЕШЕНИЕ КОМИССИИ:
1. Считать предъявленные к приемке мероприятия (работы):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________