Приложение 40
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования
от _____________ N _____
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
______________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования)
тел./факс
------------------------------------------------------------------
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
АКТ
обследования территории (акватории)
на предмет соблюдения природоохранных требований
N __________________
"__" _______________ 20__ г. _____________________
(дата составления) (место составления)
Обследование начато "__" __________ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
Обследование завершено "__" _______ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.
"__" ___________ 20__ г. ____ ч. _____ мин. по адресу: ____________________
(дата и время проведения обследования) (адрес/место нахождения обследуемой
территории (акватории))
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица,
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
в соответствии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
указывается основание проведения обследования территории (акватории) -
приказ (распоряжение)
от "__" ___________ 20__ г. N _____________________________________________
___________________________________________________________________________
указываются полные реквизиты основания проведения обследования
территории (акватории)
начато обследование территории (акватории).
Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): _____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. проводившего(их) обследование)
Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):
фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и идентификационные
параметры фотоаппарата и других технических средств):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Описательная часть:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________