Акт N ___________
обследования жилого помещения для оценки состояния
(признание помещения пригодным/непригодным для проживания),
расположенного по адресу:
____________________________________________________________
__________________________ "___"___________ ____ г.
(населенный пункт) (дата)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти, органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного
самоуправления)
решением от "___"___________ ____ г. N __________________ в составе
председателя ____________________________________________________ (Ф.И.О.,
занимаемая должность и место работы) и членов комиссии:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ____________________________________
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения (или: уполномоченного лица)
________________________________________________ (Ф.И.О., паспортные данные
и место работы), произвела обследование помещения по заявлению
_______________________________________________________ (реквизиты
заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование организации
и занимаемая должность - для юридического лица) и составила настоящий акт
обследования помещения __________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в
эксплуатацию).
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории: ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия __
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________________________ (кем проведен контроль
(испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены).
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения:
1. Признать жилое помещение по адресу: ________________________________
пригодным (или: непригодным) для проживания;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________.
Приложение к акту:
1) результаты инструментального контроля;
2) результаты лабораторных испытаний;
Меню
