Приложение
к ВСН 39-87.
Положение о планово-предупредительном ремонте
и эксплуатации оборудования промышленной базы
предприятий строительной индустрии в системе
Госагропрома СССР. Часть II
Форма 6.9
___________________________________
предприятие, организация
Утверждаю:
_______________________________
руководитель предприятия
" " ________________ 19 г.
АВАРИЙНЫЙ АКТ
от " " ________________ 19 г.
Цех ________________________________ Смена ________________________________
──────────────────────┬────────┬────────────────────┬───────────┬──────────
Наименование │ Тип, │ Техническая │Инвентарный│Вид и дата
оборудования │ модель │ характеристика │ номер │последнего
│ │ оборудования │ │ ремонта
──────────────────────┴────────┴────────────────────┴───────────┴──────────
Характеристика аварии и ее последствия ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Причина аварии ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Виновники аварии __________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, должность, подразделение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
табельный номер, подпись
Краткое описание выполненного ремонта _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оборотная сторона формы 6.9
───────────────────────┬────────────┬──────────────┬───────────────────────
Дата, время │ Простой │ Трудовые │ Стоимость, руб.
──────────┬────────────┤оборудования│ затраты ├──────────┬────────────
остановки │выхода обо- │ в часах │на устранение │аварийного│ущерба из-за
оборудова-│рудования из│ │аварии в часах│ ремонта │ простоя
ния из-за │аварийного │ │ │ │оборудования
аварии │ремонта │ │ │ │
──────────┴────────────┴────────────┴──────────────┴──────────┴────────────
Мероприятия, направленные на предотвращение аварии ________________________
___________________________________________________________________________