Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по предоставлению государственной
услуги по ведению реестра заключений
экспертизы промышленной безопасности,
утвержденному приказом Ростехнадзора
от 23 июня 2014 г. N 260
(в ред. Приказа Ростехнадзора от 31.05.2016 N 206)
(ФОРМА)
┌─────────────────────┐
│ Бланк │ Наименование территориального
│организации-заявителя│ управления Ростехнадзора
└─────────────────────┘
от __________ N ________
Заявление
о внесении сведений в Реестр заключений экспертизы
промышленной безопасности
Заявитель:
Юридическое лицо:
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование __________________________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН (если имеется) _______________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц,
с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных
филиалов, представительств иностранных юридических лиц (если имеются)
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________, факс ________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Индивидуальный предприниматель:
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРНИП ____________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о регистрации индивидуального
предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Почтовый адрес ____________________________________________________________
Телефон ____________________________, факс ________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________